下記の寄附申込書にご記入いただき、メール、郵送いずれかで下記送付先までお送りください。
折り返し振込依頼書をお送りします。
ダウンロードしてご利用ください。
メールの場合は、下記の項目をメール本文に貼り付けてご利用いただくこともできます。
お名前
ご住所
電話番号
E-mail
寄附予定額 円
寄附区分（ご希望の区分に○を入れて下さい）
（ ） 教育?研究?社会貢献事業／全学支援
（ ） 国際交流?グローバル化事業
（ ） 国際交流?グローバル化事業(テクニオンとの国際連携)
（ ） 修学支援事業
（ ) 研究等支援事業
（ ） 学部等支援事業／総合科学部
（ ） 学部等支援事業／医学部
（ ） 学部等支援事業／歯学部
（ ） 学部等支援事業／薬学部
（ ） 学部等支援事業／理工学部
（ ） 学部等支援事業／生物資源産業学部
（ ） 学部等支援事業／先端酵素学研究所
（ ） 学部等支援事業／ポストLEDフォトニクス研究所(pLED)
（ ） 学部等支援事業／バイオイノベーション研究所(BIRC)
本学との関係（該当に○を入れて下さい
（ ） 卒業（修了）生
（ ） 保護者
（ ） その他（ ）
基金ホームページでのお名前の掲載可否 可 ? 否
学生へのメッセージ（ ）
※ 皇冠比分网_皇冠体育投注-【长期稳定直播】やホームページに掲載させていただくことがあります。
※ご記入いただきました個人情報は、目的以外に使用及び第三者に開示することはありません。
送付先
徳島大学総務部未来創造課
〒770-8501 徳島市新蔵町2丁目24
電話番号：088-656-9981
メールアドレス：dosokikink@tokushima-u.ac.jp
大学の窓口での直接払い込みも承ります。ご希望の場合は、上記送付先まで事前にご連絡ください。
書面でのご寄附の流れ
